Relatório do Cenipa aponta fatores que contribuíram para acidente da Voepass

O Cenipa apresentou na última quinta-feira (23) o relatório final sobre a queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), em 9 de agosto de 2024. O documento apontou falhas da empresa, dos pilotos e da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) no acidente que matou 62 pessoas.

O relatório concluiu que a aeronave não deveria ter decolado. Antes do voo que saía de Cascavel (PR) para Guarulhos (SP), o avião apresentava 10 itens com falhas, entre eles uma no limpador de para-brisa. Segundo o tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado pelo Cenipa: “Não poderia ter sido despachado a aeronave nesse horário em virtude da falha no limpador de para-brisa”.

A falha impedia voos sob previsão de chuva. Para que a aeronave pudesse decolar, não havia previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois do despacho, assim como uma hora antes e depois do pouso estimado.

Alertas ignorados e distrações em voo

Durante os 8 a 10 minutos de trajeto, o turboélice enfrentou condições de gelo severo. O gelo começou durante a subida e persistiu ao longo do percurso. Uma falha técnica afetou o sistema responsável por remover gelo da asa direita.

O sistema de monitoramento da aeronave emitiu pelo menos oito avisos de velocidade baixa e alertas de performance degradada. Os pilotos, porém, não executaram os procedimentos de emergência previstos. Conversas entre os pilotos sobre assuntos pessoais não relacionados ao voo desviaram o foco do monitoramento do gelo e dos instrumentos.

Quando a aeronave perdeu sustentação e começou a cair em estol, o copiloto agiu de forma contrária aos manuais. Em vez de empurrar o manche conforme prescrito, ele o puxou. A ação agravou a situação e impediu a recuperação do controle.

Divulgação de relatório sobre acidente aéreo (Vídeo: reprodução/YouTube/@MetrópolesTV)

A sequência da queda

O avião entrou em parafuso chato, girando sobre o próprio eixo enquanto caía verticalmente. Completou cinco voltas antes de colidir com o solo. A velocidade de descida foi de 14 mil pés por minuto, equivalente a uma queda de 4 quilômetros a cada minuto.

Entre os 58 passageiros e 4 tripulantes a bordo, ninguém sobreviveu. O acidente foi o mais grave do Brasil desde o desastre com o voo TAM em 2007.

Problemas de manutenção

O ATR 72-500 foi liberado para voar com uma falha técnica no sistema de degelo. A falha, porém, não foi registrada no diário de bordo, impedindo que os reparos fossem feitos.

O relatório identificou uma cultura de normalização de desvios na Voepass. Pilotos e mecânicos não relatavam as panes no diário de bordo para que os aviões pudessem voar no dia seguinte. A prática permitia que as operações continuassem apesar dos problemas técnicos.

Falhas da Anac

O relatório aponta que o processo de gerenciamento de risco da Anac não foi suficiente. Auditorias e inspeções da agência revelaram diversas não conformidades relacionadas à manutenção das aeronaves, à rastreabilidade de componentes e à prática recorrente de reporte informal de panes.

Essas constatações, porém, não foram capazes de auxiliar nas tomadas de decisões estratégicas. Os problemas apontados permitiram que a Voepass continuasse suas operações apesar das degradações dos níveis de segurança.

Recomendações à fabricante

O Cenipa direcionou quatro recomendações à EASA (Agência Europeia de Segurança Aérea) para serem repassadas à ATR, fabricante do avião:

• Modificar os alertas de desempenho para exigir ação imediata dos pilotos
• Aprimorar as regras de voo em condições de gelo
• Melhorar a caixa-preta com gravação de dados técnicos adicionais
• Aperfeiçoar o sistema de alerta para aumentar a consciência situacional

Recomendações à Anac

O Cenipa encaminhou cinco recomendações à Anac:

• Revisar checklists para incluir procedimento de ajuste de velocidade
• Melhorar a comunicação entre avião e equipes de terra
• Aprimorar a fiscalização com atualização de processos internos
• Divulgar o resultado da investigação junto às companhias aéreas
• Estabelecer monitoramento internacional para acompanhar a implementação de mudanças

Resposta da Voepass

Em nota, a empresa declarou que sua frota sempre esteve apta a realizar voos e que atuava sob padrões internacionais de segurança. A Voepass destacou certificação IOSA desde 2012 e afirmou que a tripulação tinha mais de 5 mil horas de voo acumuladas, treinamentos técnicos atualizados e acompanhamentos de saúde em dia, sem registro prévio que impedisse atuação. “A queda do voo 2283, em 9 de agosto de 2024, foi o episódio mais difícil da história da VOEPASS”.

A empresa afirmou estar solidária às famílias das vítimas e que em mais de 30 anos de operações nunca havia enfrentado situação como essa. Segundo a companhia, atuou de forma transparente junto ao Cenipa e às autoridades públicas, e segue à disposição de todas as instituições envolvidas.

Ações regulatórias

Antes mesmo da divulgação do relatório final, a Anac suspendeu as operações da Voepass em março de 2025. Três meses depois, cassou o Certificado de Operador Aéreo (COA) da empresa, impedindo que a companhia operasse voos comerciais.

A Polícia Federal abriu inquérito logo após a tragédia para apurar se houve crime. O relatório do Cenipa não pode ser usado para fins de responsabilização criminal.

Investigação anterior

Um mês após o acidente, o Cenipa divulgou um relatório preliminar que confirmou a presença de condições severas de formação de gelo. O documento registrou que a tripulação relatou possível falha no sistema antigelo, que foi acionado e desligado várias vezes durante a viagem. O relatório preliminar, porém, não apontou a causa do acidente.

Metodologia da investigação

Para chegar às conclusões, o Cenipa analisou o conteúdo das caixas-pretas, registros de manutenção, certificados médicos dos pilotos e conduziu entrevistas. A equipe também realizou exames em peças da aeronave e reconstruiu o voo.

Quase dois anos depois da tragédia, o Cenipa concluiu as investigações. O relatório final reúne análise técnica do acidente e recomendações para aumentar a segurança da aviação, visando evitar novas tragédias.